Coloro che intendono iscriversi al congresso possono inviare via FAX o E-mail la seguente scheda, debitamente compilata, alla Segreteria del Convegno.


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SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE

(da inviare via FAX o E-mail alla Segreteria del Convegno)




Nome e Cognome:______________________________________________________________________

Titolo:______________________________________________________________________________

Ente/Società:________________________________________________________________________

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Indirizzo:___________________________________________________________________________

Cap.:__________________________________Città:________________________________________

E-mail:________________________________

Tel.:__________________________________Fax:__________________________________________





Quota di Iscrizione:



Soci AIMAT € 370 ❑

Non Soci € 400 ❑

Studenti € 150 ❑

Accompagnatori € 100 ❑





Titolo del Contributo:_______________________________________________________________

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Autori:______________________________________________________________________________

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Informativa ai sensi dell'Art. 13 del D.LGS. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)



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